Информированное согласие

Является документом ограниченного доступа и распространения, требует обеспечения конфиденциальности. Хранится у специалиста. Экз. N1.

Я, ___________________________________________________________________________________

^{(ФИО полностью)}

подтверждаю добровольность участия в психологическом консультировании, психотерапевтической помощи, психоаналитической работе, исследовательской деятельности проводимой специалистом _____________________________________________________________________________________

^{(ФИО полностью)}

Ознакомлен с правилами анонимности и конфиденциальности в психологическом консультировании, психотерапевтической помощи, психоаналитической работе, супервизии и использовании предоставляемых мной материалов.
Добровольно и осознанно даю разрешение на (ненужное зачеркнуть):
1.Супервизию моего случая в профессиональной среде, с целью повышения качества проводимой работы;
2.Аудио и (или) видеозапись супервизии;
3. Аудио и (или) видеозапись терапевтического процесса.
4.Использование предоставленных мной материалов с целью обучения студентов;
5.Публикацию случая нашей совместной работы в профессиональной литературе;




__________________ _____________________ ______________________
дата подпись клиента подпись специалиста